Departemen Tenaga Kerja AS menemukan ketidakpatuhan yang meluas dan pelanggaran hukum federal dalam bagaimana rencana kesehatan dan perusahaan asuransi meliput perawatan kesehatan mental, temuan yang mencerminkan penyelidikan propublica baru -baru ini.
Rencana kesehatan, dan perusahaan yang mengelolanya, telah mengecualikan perawatan perilaku utama, seperti terapi untuk penggunaan narkoba dan autisme, dan menawarkan jaringan penyedia kesehatan mental yang tidak memadai, menurut 142 halaman laporan Dirilis 17 Januari bersama dengan Departemen Keuangan dan Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan.
Laporan tersebut, yang diharuskan oleh lembaga tersebut secara teratur ke Kongres, juga merinci hasil survei pembelanja rahasia lebih dari 4.300 penyedia kesehatan mental yang terdaftar di direktori asuransi dan menemukan “proporsi yang mengkhawatirkan” adalah “tidak responsif atau tidak terjangkau.” Rencana yang ditunggangi kesalahan seperti itu, umumnya dikenal sebagai jaringan hantu, mempersulit pasien untuk mendapatkan perawatan yang mereka butuhkan, Propublica sebelumnya telah ditemukan.
Sejak 2021, Departemen Tenaga Kerja telah membahas pelanggaran dalam rencana kesehatan yang melayani lebih dari 7 juta orang, menurut laporan itu. Badan tersebut telah bekerja untuk memperbaiki masalah dengan mencari perubahan pada ketentuan, kebijakan, dan prosedur rencana, serta bekerja untuk memastikan klaim yang ditolak secara salah dibayar.
Tetapi laporan itu mengakui bahwa sementara rencana dan perusahaan asuransi telah membuat beberapa kemajuan, mereka terus gagal. Misalnya, pejabat federal menulis bahwa perusahaan asuransi bekerja lebih cepat untuk memperbaiki masalah dalam rencana mereka begitu mereka telah diidentifikasi, tetapi para pejabat tidak melihat peningkatan yang cukup secara keseluruhan.
Laporan tersebut memeriksa penegakan dan implementasi Parity Mental Parity and Addiction Equity Act, yang membutuhkan rencana asuransi kesehatan untuk memberikan akses yang sama ke perawatan kesehatan mental seperti yang mereka lakukan pada perawatan medis. Pekan lalu, pada hari yang sama laporan itu dirilis, staf departemen mengatakan kepada ProPublica bahwa agensi sedang menyelidiki masalah yang terkait dengan pelaporan kami.
Jurnalisme yang baik membuat perbedaan:
Ruang berita independen nirlaba kami memiliki satu pekerjaan: untuk meminta pertanggungjawaban yang kuat. Begini cara investigasi kami memacu perubahan dunia nyata:
Kami mencoba sesuatu yang baru. Apakah itu membantu?
ProPublica telah menghabiskan tahun lalu untuk menyelidiki bagaimana perusahaan asuransi mengganggu perawatan kesehatan mental, termasuk mempekerjakan taktik agresif yang mendorong terapis keluar dari jaringan; menggunakan sistem algoritmik untuk membatasi cakupan; membuat jaringan hantu; memotong akses ke perawatan untuk anak -anak dengan autisme; mengandalkan dokter yang penilaiannya telah dikritik oleh pengadilan; dan menggunakan kemajuan pasien untuk membenarkan penolakan.
Departemen Tenaga Kerja mengatur rencana asuransi untuk sekitar 136 juta orang Amerika yang menerima perlindungan kesehatan melalui majikan mereka dan bertanggung jawab untuk menegakkan perlindungan federal di sekitar klaim kesehatan mental mereka. Regulator federal telah berjuang untuk meminta pertanggungjawaban perusahaan asuransi untuk secara tidak benar menolak pertanggungan kesehatan mental, sebagian karena ketegasan staf dan anggaran.
Badan tersebut telah meminta Kongres untuk dana tambahan pada beberapa kesempatan dan, dalam laporan kongres terbaru, menulis bahwa agensi tersebut dibiarkan dengan satu penyelidik untuk setiap 13.900 rencana yang diatur, a beban kerja yang lebih tinggi dari tahun -tahun sebelumnya. Beberapa dana sementara habis pada bulan September, dan “penipisan penuh kemungkinan akan memiliki efek bencana” pada kemampuan penegakannya, menurut laporan itu.
Timothy Hauser, wakil asisten sekretaris tenaga kerja, mengatakan dalam sebuah wawancara pada hari rilis laporan bahwa agensi tersebut sedang menyelidiki pengawasan dan manajemen dokter yang disewa oleh perusahaan asuransi yang berulang kali menolak pertanggungan kesehatan mental untuk pasien – dan dapat membuka penyelidikan tambahan tambahan .
Hauser, yang telah bekerja di agensi tersebut selama lebih dari tiga dekade dan tetap tinggal di pemerintahan baru, mengatakan agen tersebut menyelidiki bagaimana perusahaan asuransi menggunakan dan mengawasi dokter yang mereka andalkan untuk melakukan tinjauan cakupan dan apakah dokter tersebut meninjau kasus -kasus dalam sebuah ” cara yang adil dan tidak memihak. Pelaporan ProPublica menimbulkan kekhawatiran serius di sekitar masalah -masalah itu.
Bulan lalu, ProPublica memeriksa bagaimana perusahaan asuransi, termasuk UnitedHealth Group, Cigna, dan Blue Cross dan Blue Shield, mengandalkan dokter untuk membuat keputusan penting apakah akan menyetujui pertanggungan kesehatan mental bahkan setelah pengadilan mengkritik penilaian mereka. Hakim telah memutuskan bahwa dalam menyangkal pertanggungan seperti itu, perusahaan asuransi melanggar hukum federal dan bertindak dengan cara yang “membingungkan“”tidak jujur“Dan bahkan”tidak jujur. “
Beberapa perusahaan asuransi dan dokter, menurut catatan pengadilan, terlibat dalam “Bacaan selektif“Bukti medis,”Tutup mata mereka”Untuk pendapat medis yang menentang kesimpulan mereka, dan membuat kesalahan kritis Dalam ulasan mereka yang kadang -kadang bertentangan dengan catatan medis yang mereka katakan mereka baca.
Hauser mengatakan dia tidak bisa mengomentari penyelidikan khusus tetapi mengatakan bahwa pejabat agensi telah membahas kisah ProPublica, yang dia katakan “akan berdampak pada pertanyaan yang kami ajukan” dan “pendekatan yang kami ambil.”
Setidaknya satu penyelidikan di masa lalu telah mengakibatkan penghapusan dokter dan organisasi peninjau luar tempat mereka bekerja, juru bicara Departemen Tenaga Kerja mengatakan sebelumnya.
Perusahaan asuransi di seluruh negeri mengandalkan dokter yang bekerja atas nama mereka untuk menentukan apakah perawatan yang dicari oleh dokter pasien sendiri diperlukan secara medis. Jika mereka menentukan bukan, mereka merekomendasikan untuk menolak pertanggungan, yang dapat membuat pasien dalam krisis dan tanpa perawatan yang mereka butuhkan. Dalam beberapa kasus, keputusan tersebut telah menyebabkan konsekuensi yang fatal.
“Seharusnya dilakukan dengan ketidakberpihakan dan tanpa disusun sedemikian rupa untuk memberi insentif kepada para dokter untuk menguntungkan klaim yang bertentangan dengan pemberian klaim,” kata Hauser. “Demikian pula, para dokter dan penyedia tidak boleh dipilih karena kecenderungan mereka untuk menolak klaim.”
United, Cigna dan Blue Cross dan Blue Shield tidak segera menanggapi permintaan komentar tetapi di masa lalu mengatakan mereka mempekerjakan dokter berlisensi untuk melakukan ulasan dan bekerja untuk memastikan dokter mengeluarkan keputusan pertanggungan yang tepat. Perusahaan mengatakan mereka melakukan audit rutin atas keputusan dokter, memberikan peluang bimbingan dan pembinaan dan berkomitmen untuk menyediakan akses ke perawatan yang aman, efektif dan berkualitas kepada pasien.
Hauser mengatakan dia dikejutkan oleh kisah Emily Dwyer, yang ditampilkan dalam artikel ProPublica yang meneliti peran psikiater perusahaan. Dia berusia 15 tahun dan menderita anoreksia parah-dia tiba di pusat perawatan perumahan yang mengenakan jeans saudaranya yang berusia 8 tahun-ketika United Healthcare membantah liputannya.
United berpendapat bahwa tiga dokter terpisah telah meninjau kasusnya. Dwyers menggugat dan kalah, tetapi mengajukan banding ke Pengadilan Banding Sirkuit AS ke -5, yang membalikkan keputusan itu dan memutuskan dengan suara bulat mendukung keluarga. Dalam pendapat kritis yang keras, para hakim menulis bahwa surat penolakan yang dikeluarkan oleh tiga dokter “tidak didukung oleh bukti medis yang mendasarinya.” Bahkan, pengadilan menemukan, mereka “bertentangan dengan catatan.”
Dwyer, yang senang mengetahui penyelidikan agensi, mengatakan dia berharap itu menghasilkan “tindakan substantif.”
“Saya tidak akan pernah berpikir bahwa kisah kami akan menjadi bagian dari itu,” katanya. “Saya pikir luar biasa bahwa Departemen Tenaga Kerja memperhatikan masalah ini dan sedang menyelidiki dokter asuransi. Tetapi saya juga berharap mereka melihat melampaui tindakan dokter individu untuk masalah yang lebih dalam tentang cara perusahaan asuransi beroperasi secara lebih sistematis. ”
