بواسطة: باولا سبان
حتى قبل لقائها بطبيب الكلى الجديد، اتخذت جورجيا آوتلو القرار: على الرغم من أن كليتيها بدأتا بالفشل، إلا أنها لم تكن مستعدة لبدء علاج غسيل الكلى.
الخارج عن القانون، وهو عامل اجتماعي متقاعد يبلغ من العمر 77 عامًا وقس مجتمعي في ويليامستون بولاية نورث كارولينا، كان لديه العديد من الأقارب والأصدقاء الذين يعانون من مرض الكلى المتقدم. كنت أعلم أنه يتعين عليهم الذهاب إلى مراكز غسيل الكلى ثلاث مرات في الأسبوع، شهرًا بعد شهر، ويقضون ساعات طويلة هناك لإزالة الفضلات والسوائل الزائدة من دمائهم.
“لقد عادوا إلى المنزل في حالة من الضعف والتعب الشديدين؛ وأوضح: “لقد أرادوا فقط الذهاب إلى السرير”. “لقد استغرق الأمر يومًا ليشعروا بأنهم طبيعيون مرة أخرى، ثم اضطروا إلى إجراء غسيل الكلى مرة أخرى. “لم أرغب في اتباع هذا النظام.”
وحذرت أطبائها: «لن أقضي أيامي مستعبدة لإجراء لن يطيل حياتي أو يساعدني على الإطلاق».
لقد كان الخارج عن القانون مخطئًا في جانب واحد: غسيل الكلى يمكن أن يطيل عمر المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي. ومع ذلك، قامت دراسة جديدة نشرت في المجلة العلمية Annals of Internal Medicine بتحليل البيانات من تجربة محاكاة مع سجلات أكثر من 20.000 مريض من كبار السن (متوسط العمر حوالي 78 عامًا) من نظام إدارة صحة المحاربين القدامى (VHA). ، لاختصارها باللغة الإنجليزية). وكشف التحليل أن معدل البقاء على قيد الحياة كان “ضئيلاً”.
كيف تافهة؟ على مدى ثلاث سنوات، عاش المرضى كبار السن الذين يعانون من الفشل الكلوي والذين بدأوا على الفور علاج غسيل الكلى في المتوسط 770 يومًا، أي 77 يومًا أطول فقط من أولئك الذين لم يبدأوا العلاج.
وقالت مانجولا تامورا، طبيبة أمراض الكلى والباحثة في جامعة ستانفورد ورئيسة الدراسة: “أعتقد أن الناس سوف يفاجأون بهذه النتيجة”. “أعتقد أنهم يتوقعون فرقًا أكثر أهمية.”
بالإضافة إلى ذلك، قضى هؤلاء المرضى وقتًا أقل في المنزل؛ لقد كانوا في المستشفى أو دار رعاية المسنين أو مركز إعادة التأهيل لمدة أطول بحوالي 15 يومًا من أولئك الذين لم يتلقوا غسيل الكلى مطلقًا.
ولم تبدأ مجموعة أخرى علاج غسيل الكلى على الفور ولكنها استمرت في “المراقبة الطبية” (والتي يمكن أن تساعد في تخفيف الأعراض إذا لزم الأمر)، ولكن نصفهم بدأوا غسيل الكلى في وقت لاحق. عاشت هذه المجموعة في نفس الوقت تقريبًا الذي عاشه أولئك الذين بدأوا غسيل الكلى على الفور.
وأوضح تامورا: “في مجال عملنا، كان هناك جدل حقيقي حول دور غسيل الكلى لدى المرضى الذين يصابون بخلل في الكلى في سن أكبر”. “إنه علاج مدى الحياة ويغير نمط حياتك كثيرًا. يمكن أن يمنحك المزيد من الوقت للعيش، ولكن عليك أن تدفع الثمن.
يعاني حوالي ثلث السكان الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا من أمراض الكلى المزمنة، وفقًا لنظام بيانات الكلى بالولايات المتحدة (USRDS). تختلف مزايا وعيوب العلاج بالنسبة لهؤلاء الأشخاص مقارنة بالمرضى الأصغر سنًا.
معظم البالغين الذين يصابون بالفشل الكلوي يعانون أيضًا من مرض السكري، والعديد منهم يعانون من قصور القلب، أو أمراض الرئة، أو غيرها من الاضطرابات المزمنة الخطيرة. وقد لا يكونون مرشحين لإجراء عمليات زرع الأعضاء، وهو العلاج الوحيد للفشل الكلوي، إما لأنهم مرضى أو ضعفاء للغاية بحيث لا يمكنهم الخضوع لعملية جراحية أو لأن انتظار التبرعات بالكلى يستغرق عدة سنوات.
يبدأ ما يقرب من 13% من مرضى الفشل الكلوي المسجلين لدى USRDS في غسيل الكلى البريتوني في المنزل (وهو علاج أكثر شيوعًا في بلدان أخرى، ولكنه يكتسب شعبية في الولايات المتحدة أيضًا بفضل الحوافز التي يقدمها لهم برنامج Medicare للموردين). يتضمن هذا العلاج تصفية الدم من خلال البطانة الداخلية للبطن.
لكن الغالبية العظمى، ما يقرب من 84 بالمائة في عام 2021، ستظل تذهب إلى مراكز غسيل الكلى، على الرغم من تحديات النقل والوقت الهائل الذي يجب أن تستثمره.
غسيل الكلى، وهو العلاج الذي تقدمه المراكز، يتطلب وجود قسطرة أو طعم أو ناسور يسمح بالوصول إلى الأوعية الدموية للمريض ويمكن أن يسبب آثارًا جانبية مثل الالتهابات والتعب والحكة. بالإضافة إلى ذلك، كما تشير الدراسة الجديدة، يقضي المرضى في كثير من الحالات وقتًا أطول في مرافق الرعاية بسبب غسيل الكلى، وهو أمر لا يرغب معظم كبار السن في القيام به.
يُطلق على بديل غسيل الكلى العديد من الأسماء المختلفة: إدارة الأعراض الطبية، أو العلاج المحافظ للفشل الكلوي، أو الرعاية التلطيفية. في هذه الحالة، يقوم أطباء الكلى بمراقبة صحة المريض وتعليمهم بعض الأساليب السلوكية، بالاشتراك مع الأدوية المضادة للقيء مثل زوفران ومدرات البول مثل لازيكس لتقليل احتباس السوائل، ويتم تعديل جرعاتها حسب الضرورة.
الخارج عن القانون، على سبيل المثال، يتناول مدرًا للبول، واثنين من أدوية ضغط الدم، ومادة رابطة للفوسفات، بالإضافة إلى الحديد والكالسيوم. وبعد مرور خمس سنوات على تشخيص إصابتها بالفشل الكلوي، تقول إنها تشعر بأنها بخير، على الرغم من أنها تشعر أحيانًا بالضعف أو التعب قليلاً. ولا يزال يلقي خطبة مرة واحدة في الشهر في كنيسة تجلي القداسة الواقعة في مدينة جرينفيل المجاورة.
ليس كل الأشخاص الذين يختارون العلاج المحافظ يظلون نشطين. قالت رشيدة هول، أخصائية أمراض الكلى لدى كبار السن التي تشرف على العلاج المحافظ للمرضى الخارجين عن القانون والمرضى الآخرين داخل نظام الرعاية الصحية التابع لإدارة شؤون المحاربين القدامى في دورهام: “بعض مرضاي الآخرين يجلسون على الكراسي المتحركة”.
وأوضح: “إنها أكثر تعقيدًا، لذا يتعين علينا أن نوليها المزيد من الاهتمام”. “لكنهم ينامون في سريرهم الخاص ولا يقضون الكثير من الوقت في المستشفى. “إنهم يتمتعون بنوعية حياة أفضل.”
وقال هول إن غسيل الكلى “لا يزال بالتأكيد خيار العلاج الأساسي”. ويقول إنه عندما يرى المرضى المسنين، يقول لهم: “غسيل الكلى ليس خيارك الوحيد، لدينا في ترسانتنا أدوية يمكن أن تساعدك”. وبالنظر إلى هذه المعلومات، “كان ردهم هو “آه!””
تبدو هذه الاستجابة شائعة جدًا. وطوّر باحثون في جامعة واشنطن كتيباً بعنوان “مساعد القرار”، يصف العلاج التحفظي للفشل الكلوي ويشرح إيجابياته وسلبياته، واختبروه على مجموعة مكونة من 75 مريضاً. سنوات أو أكثر مع اعتلال الكلية المتقدم وأقاربهم. هدفها هو إثارة محادثات حول العلاج المحافظ مع طبيبك.
في المجموعات التي تلقت الكتيب، أجرى حوالي ربع المرضى وعائلاتهم تلك المحادثات. لكن من بين المجموعة التي لم تتلق الكتيب، ناقش ثلاثة بالمائة فقط من المرضى العلاج التحفظي مع الطبيب، ولم يقم أي من أفراد أسرهم بذلك.
وقالت سوزان وونغ، أخصائية أمراض الكلى والمؤلفة الرئيسية للدراسة: “لقد سررت” بالنتائج. “قد يشعر المرضى بالخوف ولا يسألون عن البدائل عندما يوصي الطبيب بغسيل الكلى، أو يخبرهم أنه الخيار المناسب الوحيد، أو يفضله.”
وأشار إلى أن ما يقرب من ثلث المرضى في عيادته يذهبون إلى مراكز غسيل الكلى، وثلث يختارون غسيل الكلى في المنزل، وثلث آخر يجرب العلاج المحافظ دون غسيل الكلى.
تتغير الممارسات بعض الشيء بين مرضى الكلى وأطبائهم. على سبيل المثال، تظهر أحدث إحصائيات USRDS أن استخدام غسيل الكلى البريتوني المنزلي زاد بأكثر من الضعف بين عامي 2008 و2021؛ انخفضت نسبة المرضى الذين يسافرون إلى مراكز غسيل الكلى.
وقال كيفن أبوت، مدير البرنامج في قسم أمراض الكلى والمسالك البولية وأمراض الدم في المعهد الوطني للسكري وأمراض الجهاز الهضمي والكلى: “يبدو أن العديد من العناصر في منطقة الكلى تتحسن”.
وقال إن نسبة أقل من الأمريكيين الأكبر سنا يعانون الآن من أمراض الكلى، ويرجع ذلك جزئيا إلى أن الأدوية الفعالة للسيطرة على ضغط الدم أصبحت تستخدم على نطاق أوسع في العقود الأخيرة. أدوية السكري الجديدة التي تساعد على إنقاص الوزن وخفض نسبة السكر في الدم تظهر أيضًا نتائج واعدة في علاج أمراض الكلى.
ومع ذلك، في كثير من الأحيان لا يزال المرضى وعائلاتهم هم الذين يجب عليهم التساؤل عما إذا كان بدء علاج غسيل الكلى هو حقًا ما يريدون ويسألون عما إذا كانت هناك خيارات أخرى، مثل العلاج المحافظ، لتقييم خياراتهم.
إذا أرادوا من الطاقم الطبي أن يخبرهم بالبدائل، فقد يضطرون إلى الانتظار لفترة طويلة.
