Seorang pemeriksa mayat mengecam NHS menyusul kematian tragis seorang wanita berusia 52 tahun akibat kanker yang menunggu selama dua tahun untuk diagnosisnya karena dia tidak pernah menerima surat rumah sakit.
Sara Grinnell harus menunggu selama 24 bulan sebelum penyakitnya terdeteksi karena surat-surat yang hilang dan ‘keterlambatan dalam menyelidiki gejala-gejalanya’, menurut penyelidikan.
Pada saat dia akhirnya diperiksa, sudah terlambat dan satu-satunya perawatan yang tersedia baginya adalah perawatan akhir hayat.
Petugas koroner Wales Selatan Patricia Morgan kini telah menulis surat kepada layanan kesehatan dengan peringatan bahwa telah terjadi ‘kesempatan yang hilang’ dan ‘penundaan yang lama’.
Penyelidikan tersebut mengungkap bahwa rujukan mendesak pertama Nyonya Grinnell datang pada bulan Juni 2019 setelah menjalani USG untuk periode berat.
Rumah Sakit Princess of Wales di Brigend tempat Nyonya Grinnell meninggal pada bulan April 2022
Namun, dia tidak pernah menerima surat tersebut dan harus dirujuk tiga kali lagi sebelum didiagnosis menderita kanker endometrium pada Juni 2021, kata petugas koroner.
Histerektomi yang direncanakannya pada September 2021 ditunda karena ‘waktu operasi tidak mencukupi’ dan dia meninggal pada April 2022 di Rumah Sakit Princess of Wales di Bridgend, Wales.
Dalam laporan Pencegahan Kematian di Masa Depan, pemeriksa mayat mengatakan: ‘Pada bulan Juni 2021, Nyonya Grinnell didiagnosis menderita kanker endometrium.
‘Histerektomi yang direncanakan pada 10 September 2021 ditunda karena waktu operasi tidak mencukupi.
‘Pilihan pengobatannya terbatas pada paliatif.’
Ibu Morgan mengatakan kepada Dewan Kesehatan Universitas Cwm Taf Morgannwg – yang mengelola rumah sakit tersebut – memperingatkan mereka bahwa ada ‘kesempatan yang hilang’ untuk meningkatkan urgensi kontak mereka dengan Ibu Grinnell.
Dia dikirimi dua surat setelah rujukan pertamanya yang tidak dia terima tetapi tidak ada ‘pertimbangan lebih lanjut’ untuk menghubunginya melalui telepon atau email.
Petugas forensik mengatakan ada juga ‘kurangnya perhatian’ terhadap rujukan sebelumnya ketika Nyonya Grinnell dirujuk kembali karena ‘gejala yang dialaminya terus berlanjut dan semakin memburuk’.
Penyelidikan tersebut mendengar bahwa Nyonya Grinnell telah menderita ‘pendarahan vagina berlebihan’ sejak tahun 2015 dan telah mengangkat polip serviks pada tahun 2018 tetapi menstruasinya yang berat terus berlanjut sehingga ia dirujuk ke departemen ginekologi.
Baru pada rujukan keempatnya di bulan Mei 2021, ia ditempatkan di jalur kanker yang diduga mendesak.
Kesimpulan dari pemeriksaan tersebut adalah Nyonya Grinnell meninggal akibat perkembangan kanker endometrium.
“Ada penundaan dalam menyelidiki gejala-gejalanya yang mungkin telah mengidentifikasi pilihan pengobatan potensial pada tahap awal,” kata Ibu Morgan.
Dalam Laporan Pencegahan Kematian di Masa Depan, Ibu Morgan sangat kritis terhadap Dewan Kesehatan dan memperingatkan ada ‘risiko kematian di masa mendatang akan terjadi’ kecuali mereka mengambil tindakan.
‘Setelah pemindaian ultrasonografi yang dilakukan pada bulan Juni 2019, dan rujukan mendesak ke departemen ginekologi, terjadi penundaan lama selama lebih dari 22 minggu dalam upaya menghubungi pasien dengan janji temu yang mendesak,’ tulisnya.
‘Cara menghubungi pasien untuk membuat janji temu ginekologi yang mendesak adalah melalui korespondensi tertulis tanpa mempertimbangkan cara lain melalui telepon, email, atau melalui dokter umum.
‘Ketika dokter umum merujuk kembali pasien ke departemen ginekologi karena gejala yang terus berlanjut dan semakin memburuk, terdapat kurangnya perhatian terhadap rujukan sebelumnya dan penundaan yang lama yang telah terjadi serta hilangnya kesempatan untuk meningkatkan urgensi kontak.
‘Akibatnya, hal ini mengakibatkan penundaan signifikan selama 24 bulan antara rujukan mendesak ke departemen ginekologi dan diagnosis akhirnya.’
Ibu Morgan menambahkan Dewan Kesehatan Universitas Cwm Taf Morgannwg memiliki tugas untuk menanggapi paling lambat tanggal 12 November.